domingo, 23 de octubre de 2011

AVANCES TECNOLÓGICOS EN ODONTOLOGÍA





Radiovisiografía

La radiovisiografía es un sistema radiográfico llamado radiovisiografo que utiliza un "sensor digital" en vez de una placa ideográfica tradicional.
Las ventajas fundamentales es que, al ser digital, no hay proceso de revelado de la placa ideográfica, apareciendo en forma inmediata la imagen dental en una pantalla de monitor de una PC.
Otra ventaja es que esta imagen digital se puede aumentar de tamaño, cambiar por colores, dibujar en ella, etc. permitiendo un mejor diagnostico del profesional y un mejor entendimiento por parte del paciente.




Camara intraoral

Es una pequeña cámara digital que se introduce en la boca del paciente para informarle sobre el estado bucodental de este.





Láser

Hay diferentes tipos de láser y usos en odontología. Los usos son diversos: En la especialidad que mas se utiliza es en estomatología que es el tratamiento de enfermedades que afectan los tejidos blandos (encías, mucosa lingual, del carrillo, labial, etc) y cirugía. En menor medida es utilizado para el tratamiento de los tejidos duros: como caries, tratamientos protésicos, sensibilidad dental y como ayudante en el blanqueamiento dental.

VENTAJAS
Las cirugías con láser se desarrollan en campo seco y limpio, con incisiones claras y nítidas y con menor necesidad de anestésicos. Generalmente no es necesaria la sutura. Los post-operatorios no presentan dolor, con mínimo o ausencia de edema e inflamación, con una cicatrización más rápida y sin retracción posterior.
En cuanto a los tejidos duros las ventajas biológicas son un gran respeto por las estructuras dentarias sanas, con un incremento en el sellado marginal lo cual nos evita la filtración marginal, y sin posibilidad de recidivas por presencia de restos bacterianos en el piso cavitario. Prácticamente no se necesita anestesia, con lo cual pueden tratarse varios cuadrantes en una sesión. El láser elimina la caries del tejido dental y luego su restauración (curación o empaste) es realizado con un material estético (composite o resina compuesta). En el caso de la sensibilidad dental, el láser sella los canalículos dentinarios del cuello del diente, eliminando o disminuyéndola.

DESVENTAJAS
Unos de los objetivos primordiales del láser es desplazar a los instrumentales rotatorios clásicos (turbina y micromotor) pero aún debido a la versatilidad de estos y los altos costos de los equipos láser y su uso reducido, no ha podido eliminarlos del tratamiento diario odontológico.



Sistemas de inyección anestésica computarizada.

Estos sistemas desplazan a las tradicionales jeringas para aplicar anestésia local. La ventaja fundamental es que el instrumento computarizado mide la densidad del tejido a anestesiar y va controlando la salida del liquido anestésico paulativamente para evitar molestias o dolor.



Anestesia sin aguja

La marca comercial se llama Oraquix y es una anestésico local que se coloca dentro de la bolsa periodontal (espacio entre la encia y el diente) en forma de liquido y dentro de esta se transforma en gel anestesiando la encía por un promedio de 20 minutos sin necesidad de picar con una aguja la encía.
Esta anestesia es util para el tratamiento periodontal, es decir para terapias de enfermedades periodontales como el sondaje, raspaje y alizado, etc.

IMPLANTES DENTALES EN ODONTOLOGIA




¿Qué son los implantes dentales?

Los implantes son unas fijaciones de titanio puro que se colocan en el hueso maxilar con el fin de sustituir a las raíces de las piezas dentales perdidas, lo cual nos permite reemplazar la pieza natural por una pieza artificial de mejor funcionalidad e igual o mejor estética.


¿Qué es la oseointegración?

La Oseointegración es un fenómeno biofísico que produce una unión a nivel molecular del titanio con el hueso. Dicha unión es tan fuerte que si quisiéramos posteriormente separar el titanio del hueso sería imposible, tan sólo podríamos extraer el implante extrayendo al mismo tiempo el hueso que lo rodea.


¿Tienen los implantes contraindicaciones?

Existen muy pocas contraindicaciones absolutas, entre las que podemos destacar enfermedades graves que influyan en el metabolismo del hueso, infecciones específicas, tumores malignos que afecten al hueso, o radioterapia en grandes dosis.

Es importante decir que los implantes no provocan rechazo en el organismo, tan solo puede ocurrir que fracase la oseointegración ( se estima normal un nivel de fracasos del 2% de los implantes colocados). Aquí entra en juego la pericia del cirujano, aunque también hay que considerar que hay casos más comprometidos que otros. Cuando un implante fracasa puede y debe volver a colocarse otro para sustituirlo.


¿Es compleja la intervención quirúrgica?

Se trata de una intervención ambulatoria, esto quiere decir que no es preciso ingresar en una clínica sino que la intervención se lleva a cabo en la consulta dental, siempre que dicha consulta esté equipada con el material necesario para realizar cirugía.

La intervención se lleva a cabo en la mayoría de los casos mediante anestesia local. En intervenciones de larga duración (rehabilitaciones completas, elevaciones de seno maxilar, regeneración ósea) se puede recurrir a un médico anestesista para una sedación intravenosa monitorizada.

El paciente en ningún momento siente dolor ni molestia alguna.

¿Es duro el periodo post-operatorio?

Al contrario de lo que pueda parecer, en muchos casos el post-operatorio supone menos molestias e incomodidades que otras intervenciones menores en Odontología. Un implante bien colocado no debe doler, únicamente puede ocasionar molestias la herida en la encía durante el proceso de cicatrización. Es fundamental observar una escrupulosa higiene para evitar sobreinfecciones de la encía. Normalmente se prescriben antibióticos por seguridad. En los casos de grandes intervenciones, como elevaciones de seno maxilar o injertos, aparece frecuentemente hinchazón durante los primeros días, si bien no resulta dolorosa y permite hacer vida normal.


¿Cuanto tiempo dura el tratamiento completo desde la colocación de las fijaciones hasta la colocación de la prótesis definitiva?
Los implantes utilizados en nuestras consultas son los que menor intervalo de tiempo requieren para ser cargados. Las prótesis pueden colocarse tras dos meses de espera una vez realizada la cirugía. Otros implantes pueden requerir un tiempo de oseointegración de hasta seis meses.


¿Se pueden colocar implantes en pacientes de todas las edades?

Los implantes se pueden colocar en los jóvenes una vez completado el desarrollo, normalmente a partir de los dieciséis años en las mujeres y dieciocho en los hombres. En los adultos no existe contraindicación en razón de la edad.


¿Qué tipo de prótesis se puede colocar sobre los implantes?
Básicamente existen dos formas de rehabilitación protésica sobre implantes: La prótesis fija en cerámica, que nos proporciona el mayor nivel de estética, comodidad y función, y la prótesis removible (de quitar y poner), realizada en resina y que supone una opción más económica al ser un tratamiento menos sofisticado.


¿Son los resultados estéticos?

Los implantes correctamente colocados garantizan unos resultados estéticos en la mayoría de los casos muy superiores a la dentadura original del paciente.

El paciente debe tener claro que no sólo conseguirá una boca sana sino además una sonrisa estética. Esas deben ser sus exigencias.


¿Existe alguna garantía sobre el tratamiento de implantes?

Unos implantes bien colocados y de tamaño proporcional a la carga que han de soportar (a mayor tamaño mayor seguridad) son para toda la vida.


¿Cuales son las condiciones fundamentales para el éxito del tratamiento?
Las condiciones fundamentales para garantizar el éxito son:

•La correcta planificación del caso concreto
•Las manos y la experiencia del cirujano (el tamaño del implante y su correcta colocación)
•La elaboración de la prótesis teniendo en cuenta las cargas que ha de soportar y el correcto ajuste para evitar fuerzas anómalas que supongan un sobreesfuerzo de los implantes.

¿Existen riesgos para el paciente?

Quizás el riesgo más significativo es la pérdida de sensibilidad en la zona del labio inferior cuando durante la intervención se toca o se secciona el nervio mentoniano, dicha pérdida de sensibilidad puede ser temporal o permanente. Por ese motivo hay que ser especialmente cuidadoso cuando se opera en esa zona porque no nos vale tocar el nervio con un implante demasiado largo pero tampoco nos sirve un implante demasiado corto que no aguante la carga a la que será sometido.

Por otro lado es fundamental que los implantes estén correctamente colocados desde un principio, puesto que una vez que éstos se oseintegran quedan "soldados" al hueso y si fuese necesario extraerlos perderíamos mucho hueso maxilar, lo cual complicaría enormemente una rehabilitación y por supuesto los resultados nunca serían los mismos.


¿Qué sucede cuando el paciente tiene poco hueso en la zona a rehabilitar?

Hoy en día disponemos de técnicas avanzadas para realizar cirugías en casos extremos. Se puede recurrir a elevaciones de seno maxilar e injertos que pueden ser autólogos (propios del paciente) o de otros tipos, con un porcentaje de éxitos elevadísimo. Afortunadamente son rarísimos los casos en los que un paciente que desea ser rehabilitado no puede serlo. El campo de la regeneración ósea es sin lugar a dudas uno de los principales avances en la Implantología de los últimos años.

¿Qué solución ofrecen los implantes a los pacientes con piorrea?

Para los paciente con piorrea los implantes son "LA SOLUCIÓN". Tradicionalmente este tipo de pacientes estaban ineludiblemente avocados a perder sus dientes. El único tratamiento que podíamos ofrecerles era una higiene escrupulosa y periódicas visitas a la consulta para realizarse tratamientos periodontales. La perspectiva final siempre era la misma: la dentadura completa de quitar y poner.

Ahora los implantes han revolucionado la forma de tratar a estos pacientes, es importantísimo saber que los largos tratamientos periodontales no solo son inútiles sino que son perjudiciales porque mientras se hace un esfuerzo para conservar la pieza natural no podemos evitar que la enfermedad siga su curso y vayamos perdiendo hueso. Hay que saber cortar ese proceso antes de que sea demasiado tarde. El hueso es fundamental para una buena rehabilitación y para un resultado estético. En los casos extremos es muy difícil lograr estética.

¿Son los implantes una solución duradera?

Quizás sea el único caso en la Medicina en el que el sustituto artificial tiene una mejor funcionalidad que el órgano original. Un implante que trabaja correctamente en la boca (porque está colocado en la posición idónea y soporta una carga axial y proporcional a su tamaño), tiene una durabilidad muy superior a la vida natural de un diente.

¿Qué precio tienen los implantes dentales?

Si desea una valoración de su caso concreto puede ponerse en contacto con nosotros y le informaremos sin compromiso.


¿Se pueden realizar implantes sin cirugía?

Al hablar de implantes sin cirugía estamos hablando de procedimientos de cirugía a ciegas guiada por ordenador. Todos estos sistemas utilizan una plantilla elaborada previamente sobre la cual hay que adaptar los implantes y que nos permite colocarlos sin tener que abrir la encía ni dar puntos. Lógicamente la intervención parece más sencilla, pero una mínima variación en la posición en boca de la plantilla podría dar problemas de complicada solución y por lo tanto no es un sistema carente de riesgos. El punto débil de estos sistemas es que el cirujano experto realmente no los necesita, y aquellos profesionales con menor experiencia en cirugía pueden verse superados por su complicado manejo. Por otro lado, hablar de cirugía mínimamente invasiva frente a cirugía convencional es muy discutible, dado que en cualquier procedimiento quirúrgico se tiende siempre a realizar la mínima intervención posible para lograr el fin terapéutico deseado con un mínimo de incomodidad y efectos indeseados para el paciente.


¿Se pueden colocar implantes y dientes en el mismo día?

Solamente es recomendable hacerlo en casos muy concretos y favorables. Aún así la calidad de la prótesis que se puede ofrecer en estos casos está muy condicionada por el factor tiempo. En estos casos nosotros ofrecemos dientes provisionales en resina que luego serán sustituidos por los definitivos en cerámica de máxima estética. Los tratamientos en cerámica no pueden realizarse en el día, solamente es posible hacer prótesis de resina prediseñada, por lo tanto no personalizada.

¿Que son los implantes de carga inmediata?

Aquellos que hemos comentado en la pregunta anterior, en los que la prótesis se coloca el mismo día de la cirugía.

He oído que ahora también existen implantes en zirconio ¿Cuáles son sus ventajas con respecto al titanio?

El zirconio es un excelente material en el campo dental, tiene una máxima biocompatibilidad ( la misma que el titanio) y permite realizar prótesis de una estética insuperable. Sin embargo su uso en el ámbito quirúrgico en odontología es reciente y muy minoritario. Se puede decir que como implante, es decir dentro del hueso, no aporta ninguna ventaja añadida con respecto al titanio. Es una opción del profesional.

¿Atienden en su consulta pacientes de otros lugares de España o del extranjero?

Sí, cada día es más frecuente que las personas se trasladen fuera de sus lugares de residencia para recibir tratamientos de cierta importancia. Si Vd. está considerando esta posibilidad le aconsejamos que se ponga en contacto con nosotros para que podamos informarle y facilitarle los desplazamientos.

Pacientes de la tercera edad en odontologia



El paciente anciano suele presentar varias enfermedades para las cuales toma distintos fármacos, de esta manera se incrementa el potencial de tener una respuesta alterada al medicamento. Por lo tanto antes de iniciar cualquier nuevo tratamiento es importante definir una serie de principios básicos que siempre debemos considerar.

1) Lo primero es plantearse si el tratamiento es realmente necesario. Muchos de los síntomas que pueden presentar o no requieren tratamiento o bien no existe un tratamiento efectivo. Con frecuencia llama la atención como mejoran algunos pacientes cuando se suspende algunas de las medicaciones que están tomando. Esto significa que un fármaco no debe ser usado por más tiempo del necesario; así la necesidad de revisar a intervalos periódicos la medicación prescrita resulta esencial.

2) El margen entre efecto terapéutico y tóxico es tan estrecho para algunos fármacos que su indicación para una determinada enfermedad puede ser correcta en un paciente joven y estar contraindicado en el anciano. Por ejemplo, la toxicidad relacionada con la edad para las benzodiacepinas con semivida larga, desaconseja su utilización en el paciente anciano.

3) Cuanto más fármacos se tomen, mayor posibilidad de experimentar un efecto adverso. A esto se une un aumento de la probabilidad de cometer errores cuando el paciente toma la medicación, bien por omisión de la misma, disminuyendo de esta manera su eficacia, o por tomar varias dosis, incrementando su toxicidad.

4) Elegir el tipo de presentación farmacéutica más adecuada. Las presentaciones sólidas para administración oral, como cápsulas, comprimidos o tabletas, son mal tolerados por los ancianos ya que resulta difícil su deglución. El uso de presentaciones líquidas, como jarabes, soluciones y comprimidos efervescentes, constituyen una mejor alternativa. En ocasiones, los supositorios también pueden ser útiles en los ancianos, por ejemplo, la administración de indometacina en esta forma de presentación puede ser útil para el tratamiento de artritis y artrosis. Sí es posible cuando se emplean varios medicamentos, se debería considerar la posibilidad de administrar presentaciones con distintos colores y formas, con el fin de evitar equívocos. Cuando se usen medicamentos cuya forma de administración sea compleja (aerosoles, inhalaciones, etc.), se debe explicar claramente al paciente la forma correcta de utilizarlo.

5) En general se acepta que la dosis en los ancianos deben ser menores que en los adultos. Sin embargo, este hecho sólo está claramente contrastado para algunos medicamentos. No obstante, el ajuste posológico debe ser cuidadoso, comenzándose con dosis pequeñas para posteriormente ir aumentándolas según la respuesta observada. La determinación de niveles séricos del fármaco es una técnica de gran ayuda en estos pacientes, así como la vigilancia de ciertos parámetros clínicos que nos permiten cuantificar la eficacia del tratamiento (tensión arterial en hipotensores, frecuencia cardiaca en la digoxina, etc.).

6) Mientras sea posible, las pautas de días alternos o de descanso en ciertos días de la semana, no resultan recomendables ya que empeoran el cumplimiento. Se pueden producir intoxicaciones al no recordar el paciente si ha tomado o no la medicación. Suele ser de gran utilidad hacer coincidir su administración con alguna actividad (comida, acostarse, etc), que refuerce la memoria del paciente. Al mismo tiempo es preferible la administración de una única dosis al día ya que la comodidad mejora el cumplimiento.

7) El anciano debe comprender que medicamento va a tomar y la importancia que tiene su correcta administración para su enfermedad. Se debe tomar en la consulta todo el tiempo que sea necesario para educar al paciente en cuanto a su utilización, e incluso, si es necesario, proporcionar instrucciones escritas de ello o sugerir el uso de un diario o un calendario para recordar los días de administración del medicamento. A veces puede ser necesario la colaboración con un responsable, vecino o amigo que pueda ayudarle. Si el paciente no tiene a nadie, puede ser necesaria la ayuda de personal sanitario o cualificado para su administración.

8) Ciertos fármacos se prescriben para procesos puntuales y, una vez que se ha controlado, su mantenimiento es innecesario, por lo que deben ser suspendidos. Sin embargo, con frecuencia el medicamento sobrante es almacenado en botiquines caseros, pudiendo ser utilizado en el futuro como automedicación. Por ello, parece razonable fomentar que el paciente lleve los envases a la consulta para informarle sobre la necesidad de utilización, eliminando aquellas medicaciones innecesarias que con poca probabilidad vaya a necesitar en un futuro cercano, o aquellas que puedan haber sobrepasado su fecha de caducidad.

En general, ante un paciente geriátrico, siempre hay que intentar que tome el menor número de medicamentos, prescribir formas farmacéuticas bien toleradas y con pautas simples, ajustar la dosis y educar al paciente o a los familiares sobre el uso correcto y de la importancia de la no automedicación.

Puntos clave:

- La respuesta de los ancianos frente a los medicamentos es distinta de la que presentan los enfermos de menor edad.

- El incumplimiento, la automedicación, la polipatología, y la polifarmacia son particularmente frecuentes en estas edades y modifican el efecto esperado de los medicamentos.

- El envejecimiento en si mismo puede alterar el comportamiento farmacocinético y farmacodinamico de muchas sustancias, haciendo a los ancianos más susceptibles a los efectos negativos de los medicamentos.- Esta mayor sensibilidad a los efectos adversos debe hacernos particularmente cuidadosos a la hora de seleccionar y ajustar un tratamiento, pero no debe llevarnos a la infrautilización de recursos farmacológicos de eficacia probada.

Normas de prescripción en pacientes geriátricos:

- Disminuir al mínimo el número de medicamentos: revisar otros tratamientos o valorar la necesidad de nuevos fármacos

- Considerar alternativas: no farmacológicas, fármacos menos tóxicos, formas farmacéuticas mejor toleradas, pautas simples y cómodas

- Ajustar la dosis: disminuir dosis (en ocasiones) o empezar por dosis bajas e incrementar

- Educar al paciente o algún familiar

- Revisar regularmente la necesidad de tratamiento

REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS EN LOS ANCIANOS

Cerca del 10% de los ingresos en la unidad de agudos en Geriatría de un hospital son debidos a reacciones adversas a fármacos. En esto influye la pluripatología de estos pacientes, la cantidad de medicamentos que les son prescritos con las subsiguientes interacciones, el incumplimiento de los tratamientos... La mayoría de estos ingresos podrían ser evitados, por lo que se hace necesario mejorar la farmacovigilancia de los pacientes geriátricos.

Los ancianos son una parte cada vez más importante de la población española, que normalmente consume un gran número de medicamentos por la pluripatología que presenta. Las interacciones que pueden producirse entre los fármacos unidas a las patologías de base de los enfermos, que por el hecho de ser mayores presentan cambios en el metabolismo generalmente relacionados con disminución de las funciones renal y hepática, dan lugar a una peligrosa mezcla en la que las reacciones adversas a medicamentos son bastante frecuentes.

Podríamos preguntarnos cómo sabemos que una reacción se debe a un determinado fármaco. Para esto se aplican los criterios de causalidad de Karch y Lasagna, que se basan en varios hechos: que exista una secuencia temporal razonable, que la manifestación patológica sea una respuesta conocida y que no pueda explicarse por el curso de la enfermedad que se está tratando o por los efectos a otro tratamiento, y que el paciente mejore cuando el fármaco en cuestión es retirado.

Para estudiar este tema se ha realizado un estudio en el Hospital General de Granollers con ancianos que ingresaban en la unidad de agudos de geriatría. Se hicieron dos grupos, de forma que en uno de ellos se estudiaban, durante los primeros días de estancia en el hospital, los fármacos que tomaba el anciano en relación a la causa del ingreso, buscándose una posible reacción adversa. En el otro grupo ese mismo análisis se hacía una vez que el enfermo era dado de alta, estudiando los informes. Esta diferenciación se hizo para estimar si es más probable encontrar un efecto adverso a un medicamento cuando se piensa en dicha posibilidad desde el primer momento.

En conjunto, el 7´2% de los ingresos eran debidos a reacciones adversas a medicamentos. Los factores más directamente relacionados con estas reacciones eran la dosis del fármaco, alergias, duplicación de una medicación innecesaria, interacciones, indicación inadecuada o mal cumplimiento del tratamiento. Los síntomas que se presentaban con mayor frecuencia eran hemorragia digestiva e insuficiencia renal. Los fármacos más implicados en los ingresos fueron antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antiarrítmicos e inhibidores de laenzima convertidora de la angiotensina (IECA). Como se había pensado, parece más probable encontrar una relación causa-efecto entre el motivo de ingreso de un paciente y alguno de los fármacos que toma si pensamos en esa posibilidad desde nuestras primeras intervenciones.

Aunque la mayoría de los enfermos tiene una recuperación completa tras la retirada del fármaco, se ha calculado que la tercera parte puede quedar con secuelas. Este punto es muy importante si tenemos en cuenta que el 75% de los ingresos en pacientes geriátricos relacionados con efectos adversos a medicamentos son potencialmente prevenibles. De esta forma, los médicos deben evaluar cuidadosamente el balance riesgo-beneficio a la hora de prescribir un medicamento a un anciano, insistir al paciente en el cumplimiento de los tratamientos y considerar ante una patología inesperada la posibilidad de que sea debida a alguno de los fármacos que toma.

FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO

FACTORES SOCIOCULTURALES Y PSICOSOCIALES

El grado de desarrollo sociocultural de estas personas, sumado a la pérdida de la memoria y la disminución de la capacidad intelectual, propias del envejecimiento, implica una falta en el cumplimiento de los tratamientos prescritos, que en ocasiones alcanza la alarmante cifra del 50 % de incumplimiento. Otro aspecto importante en estos pacientes es la automedicación. Algunos autores señalan que cerca del 80 % de los ancianos se automedican habitualmente, lo que hace que las interacciones farmacológicas sean frecuentes.1

POLIPATOLOGÍA

Cerca del 80 % de los ancianos padecen alguna enfermedad crónica (entre ellas el cáncer) y aproximadamente el 40 % de ellos presenta más de 3 de tales enfermedades.1 Muchas de éstas modifican por sí mismas las respuestas a distintos fármacos y por otra parte, los utilizados para el tratamiento pueden ocasionar interacciones que disminuyan la respuesta terapéutica, o potencien la toxicidad de los medicamentos indicados. Si a ello añadimos la menor capacidad funcional de los ancianos, así como su mayor labilidad en caso de pérdida de líquidos, sangre o electrolitos, el panorama se torna más crítico. Tal es así que las reacciones medicamentosas son 3 veces más frecuentes en enfermos de más de 65 años que en los de menos de 50 años.6

CAMBIOS BIOLÓGICOS

El envejecimiento provoca modificaciones en la farmacocinética y la farmacodinámica.1,7

FACTORES FARMACODINÁMICOS

•Alteración o disminución en la sensibilidad de los receptores, o disminución en su número y modificaciones en los mecanismos reflejos de homeostasis.

•La síntesis de los factores de la coagulación es más lenta, lo que facilita el sangrado al administrar medicamentos antiagregantes y anticoagulantes (por ejemplo: AINEs).

•Los quimiorreceptores carotídeos son menos activos, lo que aumenta la frecuencia de depresiones respiratorias por opioides y benzodiacepinas.

•Disminuye la capacidad de termorregulación, lo que facilita el desarrollo de hipotermia por barbitúricos y neurolépticos.

•Disminuye la respuesta inmune, lo que motiva que en ocasiones el tratamiento antibiótico deba ser más agresivo.

FACTORES FARMACOCINÉTICOS

El envejecimiento modifica todas las fases de la farmacocinética de los medicamentos.

•Absorción: disminuye el número de células absortivas, el transporte activo, el vaciamiento gástrico, la velocidad de tránsito y el efecto del primer paso; aumenta el pH gástrico.

•Distribución: disminuye el tamaño corporal, el agua corporal, el volumen plasmático y la albúmina plasmática; aumenta la grasa corporal y las alfaglobulinas.

•Metabolismo: disminuye la capacidad metabólica, el flujo hepático y la masa hepática.

•Eliminación: disminuye la masa renal, el flujo plasmático renal, el aclaramiento de creatinina, la secreción tubular y el número de células del parénquima renal. La depleción de volumen es atribuible, además de a la disminución de la capacidad de concentración renal, al embotamiento del mecanismo de la sed.

PARTICULARIDADES DEL DOLOR EN EL ANCIANO

DISMINUCIÓN DE LA PERCEPCIÓN DE LOS ESTÍMULOS DOLOROSOS

El efecto preciso que ejerce la edad sobre los mecanismos perceptuales en relación con el dolor no está claro del todo, ya que los reportes de diversos autores son contradictorios.1-3,5 No obstante, en el anciano se producen algunos cambios morfológicos cerebrales (atróficos, disminución del volumen cerebral y alteraciones en la morfología de las dendritas) y profundos cambios en la neurotransmisión, que afectan la función de los receptores y el proceso de transducción del estímulo doloroso en la sensación de dolor; por lo que se pudiera esperar que estuviera alterada la capacidad de respuesta a los analgésicos en estos pacientes.

MODIFICACIÓN DEL UMBRAL DOLOROSO

Algunos autores señalan que el umbral de la percepción para el dolor agudo en el anciano está aumentado, debido a enfermedades acompañantes, administración concomitante de fármacos y factores psicológicos (la adaptación al síntoma, la adaptación a la idea de muerte cercana y la creencia del dolor como síntoma de vejez).

DIFERENCIAS EN LOS EFECTOS ANALGÉSICOS

Los ancianos son más sensibles al alivio del dolor al administrar opioides, a causa de la alteración que sufren los receptores, los cambios en la unión a proteínas plasmáticas y por la eliminación retardada en el organismo. Por ello, los narcóticos son más efectivos con dosis menores en los ancianos, pero a su vez, en éste existe una mayor propensión a presentar efectos secundarios.

El margen de seguridad entre los niveles terapéutico y tóxico es más estrecho en el anciano, lo cual debe tenerse presente a la hora de administrar tanto analgésicos no opioides como opioides. Los ancianos son más propensos a presentar efectos colaterales relativos al sistema nervioso central (SNC).

FACTORES PSICOSOCIALES

Además de la base orgánica del dolor en el anciano, se describen factores psicosociales que afectan éste y modifican su comportamiento ante el dolor.7 Entre ellos: pérdida de seres queridos, escasos recursos económicos, trastornos de la personalidad, menos apoyo social y familiar, diferentes expectativas respecto a su necesidad de ser asistido, menos consultado sobre decisiones terapéuticas.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Medidas generales (calor, reposo, masajes, otras): el control del dolor se iniciará con estas medidas; la colocación del paciente en una posición adecuada, ya sea en la cama o la silla, con vistas a evitar los dolores y distorsiones producidos por la poca movilidad o en casos extremos por la postración.

Tratamiento no farmacológico: el concepto de dolor total implica atención a los múltiples componentes que integran éste (físicos, psicológicos, sociales, espirituales y otros), dentro de los que tienen un peso importante los aspectos psicosociales. El tratamiento farmacológico por sí solo es insuficiente para dar una respuesta al problema del dolor. Recuérdese que la morfina enviada por correo no es tan efectiva (Gómez 1992).8 El médico de asistencia debe ser capaz de poner en práctica algunas técnicas psicológicas a su alcance (sugestión vigil, hipnorelajación, y musicoterapia) que permitan reforzar la terapéutica farmacológica, y en caso necesario recurrirá al consejo de un especialista en psicología.

De la misma manera, el médico y la enfermera con el apoyo de un psicólogo (y de un consejero espiritual en caso necesario), deben dar respuesta a las necesidades espirituales (religiosas o no) de estos pacientes. En ocasiones la dimensión espiritual afecta más la calidad de vida de los ancianos con cáncer que los síntomas propiamente dichos.

La presencia de un trabajador social en el equipo de asistencia es fundamental, dadas las múltiples afectaciones en esta esfera que presentan estos pacientes.

Tratamiento farmacológico: constituye el método más común para tratar el dolor por cáncer. La elección de un fármaco específico se inicia con una valoración completa del tipo de dolor y la definición del síndrome doloroso específico.9 El tratamiento de estos pacientes se realiza siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (principio de la escalera analgésica).9,10

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

Representan el enfoque de primera línea para el tratamiento del dolor por cáncer. Se utilizan comúnmente por vía oral y no hay tolerancia ni dependencia física por su administración repetida.

Tienen mecanismos de acción comunes, actúan por: hiperpolarización de la membrana neuronal, inhibición de la enzima ciclooxigenasa, y como consecuencia, la síntesis de prostaglandinas, modifican la respuesta nociceptiva inducida por bradiquininas y deprimen los niveles de sustancias oxidantes (radicales libres) liberados en la síntesis de prostaglandinas.9-11 Entre ellos se encuentran: salicitatos (ASA acetilsalicilato de lisina, diflunisal); paraaminofenoles (paracetamol, fenazopiridina); pirazolonas (fenilbutazona, metimazol); derivados del ácido propiónico (ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno); derivados del ácido indolacético (indometacina, diclofenaco, ketorolaco); derivados del ácido antranílico (ácido flufenámico, mefenámico y niflúmico); oxicams (piroxicam, tenoxicam, droxicam, otros).

La utilización de estos fármacos (conocidos como antiinflamatorios no esteroideos -AINEs-) en el anciano no está exenta de problemas. Sus efectos secundarios más comunes son: reacciones alérgicas, hipoacusia, tinnitus (ASA), alteraciones del SNC (serie indol), trastornos confusionales, granulocitopenia, alteraciones gastrointestinales (gas-tritis, erosiones, úlceras, perforaciones, hemorragias), anemia, astenia, depresión. Aunque no se ha demostrado que las complicaciones gastrointestinales sean más frecuentes en el anciano, las consecuencias de éstas son mucho más graves en este grupo, por lo que deben indicarse aquellos AINEs con menor probabilidad de producirlas.

Si bien no existen estudios concluyentes, se considera que otros efectos secundarios, como la hepatotoxicidad, la retención de sodio y agua, los efectos sobre el SNC y los efectos hematológicos, puede que sean más comunes en el anciano. Se debe tener en cuenta, además, la interacción de los AINEs con otros tratamientos concomitantes (diuréticos, betabloqueadores, anticoagulantes e hipoglicemiantes orales), así como su empleo en pacientes con deterioro en la función hepática y renal.

La elección de uno u otro tipo de fármaco de este grupo depende de la experiencia personal que tenga el médico con su prescripción, esto en relación con las enfermedades concomitantes que tenga el paciente, así como a la intensidad y el tipo de dolor que padezca éste.

Las dosis de estos fármacos deben ser ajustadas con mucha precisión.10-14

ANALGÉSICOS OPIOIDES

Estos medicamentos tienen una importancia primordial en el tratamiento del dolor en el paciente oncológico, sea agudo o crónico. Los principios de su utilización en el anciano son los mismos que en el adulto joven, con ciertas especificaciones.9,11,14-17 En este grupo podemos identificar a los opioides débiles (codeína, propoxifeno, dihidrocodeína, tramadol), más usados en el dolor moderado y los opioides potentes (morfina, petidina, fentanil, oxicodona, hidromorfona, entre otros), dentro de los cuales la morfina, por su potencia y efectividad analgésica ocupa el lugar cimero. Los opioides potentes se utilizan en el manejo del dolor de intensidad extrema, así como en el manejo de otros síntomas que afectan a estos pacientes (tos, disnea severa y diarreas).

Dentro de las particularidades que presentan los ancianos al ponerse en contacto con los opioides podemos decir que son más sensibles a los efectos secundarios de éstos, como son las náuseas y vómitos, el estreñimiento, las alteraciones cognitivas, la sedación y la depresión respiratoria. Al observarse esta sensibilidad aumentada se recomienda reducir la dosis, ya que con una menor se alcanza un alivio suficiente del dolor cuando se compara con la dosis utilizada en el adulto joven. Berkowitz1 demostró que después de la administración de morfina endovenosa, las concentraciones en plasma son el doble de altas en pacientes con edad superior a 50 años que en adultos más jóvenes.

La reducción de la función hepática y renal puede contribuir al incremento de la vida media de algunos opioides, por lo que debe tenerse en cuenta la posibilidad de su acumulación con la administración múltiple. La reducción de la función respiratoria, con frecuencia observada en el anciano, conlleva a que estos pacientes sufran más depresión respiratoria que el adulto joven. Si concomita en ellos un cuadro obstructivo crónico, el riesgo se incrementa.

Para prevenir la acumulación, los opioides de elección en el anciano son aquellos de vida media corta y escasos metabolitos activos. En Cuba se dispone de codeína y propoxifeno dentro de los opioides débiles y de la morfina, la meperidina y el fentanil para administración parenteral únicamente. No se cuenta con ningún opioide potente para su administración por vía oral, que pueda ponerse al alcance de todos los pacientes con dolor por cáncer, aunque se supone que para el próximo año, con la puesta en marcha del programa nacional de atención al dolor y cuidados paliativos al paciente oncológico, ya se disponga de morfina oral.

Cuando se van a utilizar opioides, es importante prevenir la aparición del estreñimiento, para ello debe asociarse de entrada un laxante. Este síntoma es más frecuente en el anciano producto de la poca movilidad, característica en esta etapa de la vida, enfermedades y tratamientos concomitantes, pobre ingestión de líquidos y otros. Si con el uso de opioides en estos pacientes aparece confusión, se deben descartar otras causas.

En general, cuando se utilizan opioides en el anciano, es conveniente utilizar solo un tipo, administrar dosis bajas (aproximadamente la mitad que en el adulto), utilizar la vía oral siempre que sea posible y administrar el fármaco a intervalos regulares, anticipándose al dolor.

FÁRMACOS COADYUVANTES

Son un grupo de medicamentos que se utilizan, ya sea para aliviar tipos específicos de dolor (por ejemplo, el uso de la amitriptilina o de la carbamazepina en el dolor por desaferenciación); para asociarlos a algunos de los fármacos analgésicos, de los mencionados, con vistas a potenciar su efecto analgésico, al resolver síntomas o eventualidades asociadas al dolor (por ejemplo, el uso de diazepam en el paciente muy ansioso o con tensión muscular en el área dolorosa) o como tratamiento de reacciones secundarias provocadas por los analgésicos. Entre ellos: antidepresivos tricíclicos: amitriptilina; anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitoína, fenobarbital; ansiolíticos; diazepam, nitrazepam, clorodiacepóxido; esteroides: dexametasona, prednisolona; antibióticos: eritromicina, metronidazol, cloranfenicol; antie-méticos: metoclopramida.

Deben utilizarse con precaución en los ancianos. Los efectos sedantes y anticolinérgicos de estos fármacos pueden complicar la sedación, confusión y el estreñimiento presentes en estos pacientes por lo que se recomienda comenzar con la mitad o las 2 terceras partes de las dosis utilizadas normalmente. El incremento es de forma gradual. Cuando se presentan efectos secundarios en un paciente que consuma analgésicos y coadyuvantes, se retirará primero este último para evaluar luego la respuesta del paciente. No se recomienda la utilización de medicamentos con vida media prolongada.1,8,9

OTROS MÉTODOS

Otras alternativas analgésicas no farmacológicas pudieran ser: bloqueos nerviosos, estimulación nerviosa transcutánea y técnicas neuroquirúrgicas.

Estos procederes deben ser realizados por manos expertas una vez tenido en cuenta las particularidades de estos pacientes.8,18

Podemos concluir dando algunas recomendaciones que debemos tener en cuenta al encontrarnos ante un anciano con dolor por cáncer:

•Realizar una historia clínica y diagnóstico del dolor lo más exactos posibles.

•Seguir los principios recomendados por la OMS en el tratamiento del dolor (por ejemplo: principio de la escalera analgésica, entre otros).

•Utilizar los fármacos a la menor dosis posible.

•Usar preferentemente la vía oral.

•Evaluar las enfermedades asociadas y sus posibles interacciones con los medicamentos seleccionados.

•El uso de estos debe ser simple. Es mejor tener dominio de pocos fármacos que tener un conocimiento superficial de todos los disponibles.

•Prevenir la aparición de los efectos secundarios de los analgésicos, mediante la reducción de las dosis, el cambio de fármaco o la asociación de un tratamiento preventivo.

•Informar al paciente y a sus familiares sobre el tratamiento analgésico, efectos secundarios probables y metas realistas en cada momento.

•Identificar a un familiar que se responsabilice con la continuidad del tratamiento (cuidador primario).

•Jamás usar un placebo. Es inaceptable tanto clínica como éticamente.

•El insomnio deber ser tratado enérgicamente.

•Evitar la sedación excesiva.

•Evaluar la situación psíquica del enfermo, ya que esta puede enmascarar el cuadro doloroso.

•Hacer un abordaje multidiscipli-nario e individualizado en cada caso.

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD A LAS PERSONAS MAYORES

Es necesaria la puesta en marcha de todos los Centros de salud de actividades de promoción, prevención y valoración geriátrica del anciano de alto riesgo organizadas en forma de programa de atención al anciano.


Funciones, Actividades y Competencias: Prevención y Promoción de la salud

1.a.-Actividades de promoción y educación para la salud

Se debe actuar prioritariamente sobre los siguientes aspectos:

· Hábitos tóxicos (Tabaco y alcohol)

· Ejercicio Físico

· Nutrición (obesidad-desnutrición)

· Uso apropiado de medicamentos

· Prevención de caídas y otros accidentes

· Formación de cuidadores

El riesgo en el anciano se podría definir como la probabilidad de que ocurra un problema de salud, de que se desarrolle incapacidad o de institucionalización. Esta probabilidad no es homogénea en su distribución pues existen grupos que acumulan condiciones desfavorables para el desarrollo de la salud y condicionamientos favorables para la aparición de enfermedad.
El Cuestionario de Barber se utiliza como screening para detectar grupos de riesgo

2.-Valoración Geriátrica comprensiva (VGC)

Concepto: Es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar, describir y cuantificar problemas físicos, funcionales, psicológicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el fin de elaborar un plan de actuación global que permita, mantener al máximo la autonomía y ubicación correcta del anciano, optimizar la utilización de recursos y garantizar el seguimiento de los casos.

Es la cuantificación de todos los atributos y carencias importantes de salud, funcionales y psicosociales de la persona, con el fin de elaborar un plan de tratamiento y utilización de recursos.

Es una herramienta o técnica de trabajo necesaria, pero no suficiente, para una adecuada atención sanitaria a las personas mayores.

La finalidad ideal de la evaluación geriátrica estriba en objetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano, así como en delimitar con precisión la situación funcional a todos los niveles. Con ello se conseguirá mejorar la elección terapéutica y las posibilidades de seguimiento, así como aumentar la capacidad de predicción pronostica.

La VGC contempla los siguientes apartados:

Valoración Clínica: (Anamnesis y exploración física)

Básicamente incluirá:


- Enfermedades presentes, gravedad y pronostico

- Fármacos

- Carencias sensoriales: auditivas y visuales

- Incontinencia de esfínteres

- Hábitos y factores de riesgo para la salud

.Valoración Funcional:

- Se entiende como capacidad funcional la posibilidad de autonomía frente a los problemas y necesidades de la vida diaria. Es el mejor indicador de la calidad de vida y el de mayor valor predictivo para la utilización de recursos sanitarios. Nos permite clarificar el nivel de independencia real para las actividades cotidianas.

Los ancianos que viven en su hogar regularmente utilizan entre 2 y 4 fármacos prescritos, los internos en instituciones reciben todavía un mayor número de fármacos, entre 6 y 8, y algo más los pacientes geriátricos hospitalizados.

En relación con los grupos farmacológicos de mayor consumo destacan:

•Fármacos psicotrópicos (antipsicóticos, ansiolíticos, antidepresivos, hipnóticos, etc.), cuyo consumo está mucho más extendido en las personas mayores que en el resto de la población, siendo también más elevado en los ancianos institucionalizados.

•Analgésicos y vitaminas son los medicamentos no prescritos de uso más común en los mayores.

Estas pautas de consumo de medicamentos están determinadas por distintos factores, relacionados con el perfil de los propios usuarios y las características del sistema sanitario y de la industria farmacéutica :

PERFIL DE LOS USUARIOS

•Las mujeres mayores consumen un mayor número de fármacos que los hombres de la misma edad, como consecuencia de la peor autopercepción de su estado de salud.

•Es frecuente entre las personas mayores compartir medicamentos, tanto prescritos como no, siendo el deseo de ayudar a un amigo o familiar la motivación fundamental para proporcionarles algo que a ellos les produjo un alivio de sus síntomas.

•Atesorar medicamentos que han sobrado de anteriores tratamientos y utilizarlos de nuevo en procesos similares, es otra de las conductas habituales de la población mayor. Los peligros que comporta esta conducta son el autodiagnóstico, la automedicación y la posible administración de sustancias inactivas o caducadas.

•Automedicación de hierbas o remedios caseros.

•Almacenamiento incorrecto de los fármacos en zonas con ambiente muy caluroso o húmedo, como las cocinas o los cuartos de baño.

•Desconocimiento de las indicaciones terapéuticas de los medicamentos prescritos. No han comprendido o no recuerdan bien la prescripción y no saben si ante la pauta de nuevos fármacos, tienen que suspender los anteriores.

•Abandono del tratamiento al no considerarlo efectivo o ante la aparición de efectos secundarios

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA SANITARIO Y DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA

•El significativo desarrollo de la industria farmacéutica en las últimas décadas, unido a la publicidad de los medicamentos a través de los massmedia, ha dado lugar a la aparición en el mercado de un amplio número de fármacos eficaces y potentes, que resultan atractivos tanto para el personal sanitario como para el paciente.

•El sistema sanitario público subvenciona el total del coste de los fármacos a las personas mayores de 65 años.

•La mayor parte de los fármacos de uso actual, antes de su introducción en la práctica clínica, se ensayan principalmente en adultos jóvenes y en dosis únicas, por lo que se dispone de una escasa evidencia científica de su efectividad en las personas mayores, que frecuentemente presentan pluripatología, están sometidas a polifarmacia, y, por otro lado, los tratamientos suelen ser prolongados.

•Los profesionales sanitarios, a menudo no informan suficientemente al usuario acerca del tratamiento farmacológico. Cada uno en el área de responsabilidad que le es propia -el médico en la prescripción y la enfermera en el seguimiento y control-, deben tener un conocimiento amplio del proceso de envejecimiento y de como éste puede modificar la respuesta de los fármacos en las personas mayores.

Los factores analizados, entre otros, han contribuido a un mayor consumo de fármacos en la población anciana, situación que favorece una mayor incidencia de respuestas no deseadas ante la terapia farmacológica, especialmente cuando se tienen prescritos dos o más medicamentos simultáneos.

Es evidente que los tratamientos farmacológicos, siendo útiles, pueden originar en muchas ocasiones efectos secundarios o tóxicos, sino se tiene una estrecha vigilancia en su prescripción y administración. Los efectos secundarios de un fármaco son indeseables y están en relación con su acción farmacológica principal, mientras que los efectos tóxicos son también indeseables pero no guardan relación con la acción farmacológica principal.

Estas reacciones adversas a los medicamentos (RAM) son más frecuentes en el anciano debido a las características que le rodean, pluripatología, polifarmacia, tratamientos prolongados y a las modificaciones en la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos como consecuencia del propio proceso de envejecimiento.

Modificaciones en la farmacocinética y en la farmacodinamia

Los cambios fisiológicos que se producen como consecuencia del envejecimiento determinan modificaciones en la cinética farmacológica y, en consecuencia, en la respuesta que los fármacos tienen en la persona mayor.

~ FARMACOCINÉTICA

La farmacocinética es el conjunto de transformaciones que se producen en un medicamento en el interior del organismo. Estas transformaciones son: la absorción, la distribución, el metabolismo o biotransformación y la eliminación.

•ABSORCIÓN

La absorción es el proceso mediante el cual un medicamento penetra desde el medio externo al interior del organismo, es decir, es el paso del fármaco al torrente circulatorio. La absorción tiene lugar principalmente en el tubo digestivo, ya que la mayoría de los fármacos se administran por vía oral, aunque algunos lo hacen a través de la piel, las mucosas, las conjuntivas, la vía respiratoria, etc.

La absorción de un fármaco depende de:

•El grado de ionización del medio: la absorción es mayor en un medio con pH alcalino.

•La naturaleza del fármaco: los fármacos liposolubles se aborben en mayor medida.

En la vejez se produce una disminución de:

•El número de células absortivas.

•La secreción ácida del estómago.

•El flujo sanguíneo intestinal.

•La motilidad intestinal.

Los tres primeros factores contribuyen a una menor absorción de los fármacos, sin embargo la disminución de la motilidad intestinal favorece que el tiempo necesario para el vaciamiento gástrico se prolongue y, por tanto, se incremente la absorción, ya que hay un mayor período de contacto del fármaco con la mucosa digestiva.

En general, aunque en la vejez se produce una disminución del transporte activo de los fármacos en el tracto gastrointestinal, no parece que tenga consecuencias clínicas significativas. Por otra parte, muchos fármacos, que se absorben por difusión pasiva y no por procesos activos, no sufren modificaciones y, por tanto, no presentan diferencias en cuanto a la velocidad, grado de absorción y tiempo necesario para que alcancen la máxima concentración en el organismo.

•DISTRIBUCIÓN

La distribución es la forma en que los medicamentos alcanzan los distintos sitios del organismo. Es el proceso de transporte del fármaco desde el torrente sanguíneo a otras zonas del organismo donde tiene que ejercer sus efectos (sitios de acción) y también puede encaminarse a las zonas donde será almacenado, metabolizado y excretado.

Los principales factores que influyen en la distribución de un fármaco en el organismo son:

•La composición química del organismo.

•La concentración de proteínas plasmáticas.

Con el envejecimiento, en el organismo se produce una disminución del agua y de la masa protoplásmica, y un incremento de la grasa. Estas modificaciones disminuyen el volumen de distribución para los fármacos hidrosolubles, que aumentan su concentración sanguínea, y lo incrementan para los liposolubles, que disminuyen su concentración plasmática.

Por otra parte en la vejez se produce una disminución de la concentración de proteínas plasmáticas, principalmente de la albúmina, que es la proteína transportadora más importante, dando lugar a interacciones frecuentes como consecuencia de la competitividad de los fármacos por las proteínas transportadoras. Así mismo, la disminución de proteínas plasmáticas hace aumentar la fracción libre o activa del fármaco y la acción del medicamento es más intensa, lo que incrementa el riesgo de toxicidad medicamentosa, aún con niveles terapéuticos del fármaco en sangre.

•METABOLISMO

El metabolismo es el proceso para transformar el fármaco dentro del organismo, es decir, el proceso mediante el cual las sustancias sufren cambios químicos por acción enzimática (biotransformación). Casi todo el metabolismo de los fármacos tiene lugar en el hígado, aunque también ocurre en el riñón, el pulmón, el tubo digestivo y el torrente sanguíneo. En general, el metabolismo es una forma de inactivar el medicamento, aunque algunos fármacos producen metabolitos activos que muestran las mismas acciones que la molécula original. También hay sustancias que por si mismas no son activas, pero al sufrir una transformación metabólica se convierten en moléculas farmacológicamente activas.

La alteración del tejido hepático que se produce en el envejecimiento (disminución del tamaño del hígado, del flujo sanguíneo y de la actividad enzimática) afecta el metabolismo de algunos medicamentos, aunque no hay muchas evidencia de que estas modificaciones tengan consecuencias clínicas.

•ELIMINACIÓN

La eliminación de un fármaco es el mecanismo de excreción del medicamento del organismo. La vía de eliminación más frecuente es la renal, es decir, el fármaco se transfiere de la circulación a la orina. El riñón puede eliminar algunos fármacos directamente sin producir ninguna modificación, otros se biotransforman en el hígado en metabolitos (activos o pasivos) y posteriormente se eliminan como tales.

Con el proceso de envejecimiento se ve alterada la función renal por disminución del aclaramiento, que es la capacidad del organismo para eliminar el fármaco. El aclaramiento es independiente de la concentración plasmática del fármaco y está controlado por tres factores:

•El aclaramiento intrínseco, que no depende de la edad.

•La perfusión renal, que disminuye con la edad.

•La fracción del medicamento ligada a proteínas, que es menor en la vejez por la disminución de las concentraciones de albúmina sérica.

Estos dos últimos factores pueden dar lugar a que el aclaramiento no sea óptimo, produciéndose un incremento de la concentración plasmática del fármaco que puede originar efectos no deseables en las personas ancianas.

La farmacocinética puede verse también alterada como consecuencia de los cambios patológicos que se produzcan en las personas mayores. Las enfermedades que afectan de forma más significativa a la farmacocinética son:

Absorción. Insuficiencia cardiaca congestiva, que produce edema gastrointestinal y disminuye el flujo de sangre al tubo digestivo.

Distribución. Insuficiencia hepática, insuficiencia renal y desnutrición, en las que se produce una disminución de la concentración de albúmina; además en la insuficiencia renal se alteran los sitios de unión de la albúmina y el fármaco.

Metabolismo. Enfermedades hepáticas.

Eliminación. Insuficiencia renal.

FARMACODINÁMICA

La farmacodinámica se refiere a la acción del fármaco en los receptores de los órganos o sitios de acción y la consiguiente reacción o respuesta de éstos.

En general, se han estudiado menos las modificaciones en la farmacodinamia como consecuencia de la vejez que los cambios farmacocinéticos. Sin embargo, es necesario comtemplarlos como un factor que podría condicionar la terapéutica farmacológica, ya que pueden ser responsables de interacciones medicamentosas y/o de respuestas no deseadas.

Entre las modificaciones más estudiadas se encuentran las siguientes:

•Cambios en la sensibilidad, que en unos casos puede estar incrementada ante la acción de determinados fármacos (benzodiazepinas, anticoagulantes, beta-estimulantes, etc.) y en otros disminuida, haciéndose necesario individualizar las dosis para conseguir el efecto terapéutico correspondiente.

•Disminución de la homeostasis: una vez que el fármaco ha producido su efecto, el organismo genera una respuesta e intenta conservar su equilibrio. En la vejez, la recuperación de este equilibrio es más difícil, ya que los mecanismos de defensa son más lentos:

◦Menor capacidad de termorregulación, lo que facilita el desarrollo de hipotermias con la administración de barbitúricos.

◦Síntesis de factores de coagulación más lenta, que favorece el sangrado con la administración de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.

◦Respuesta inmune disminuida, por lo que los tratamientos antibióticos producen una mayor agresividad.

Fármacos de uso cotidiano en las personas mayores y sus riesgos

Laxantes
Dependencia, desequilibrio hidroelectrolítico.

Diuréticos
Incontinencia urinaria, desequilibrio hidroelectrolítico, hipotensión.

Antihipertensivos y betabloqueantes
Hipotensión postural.

Glucósidos cardiotónicos
Confusión, arritmias, trastornos gastrointestinales, psicosis.

Antiinflamatorios no esteroideos
Irritación gastrointestinal, confusión mental.

Antiparkinsonianos
Sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa, hipotensión postural, confusión mental, depresión.

Hipnóticos, ansiolíticos, tranquilizantes
Confusión mental, incontinencia urinaria, agitación paradójica, caídas.

Antidepresivos
Hipotensión postural, confusión mental, estreñimiento.

Corticosteroides
Hiperglucemia, confusión mental.

Hipoglucemiantes orales
Hipoglucemia, molestias digestivas, alteración mental.

Atención Odontológica de Pacientes Especiales




El Discapacitado

Discapacitado es aquella persona cuya condición psicológica, expresión social, juego y trabajo están comprometidos por problemas físicos y/o mentales, y que le impide alcanzar su pleno potencial.
Algunas condiciones discapacitantes van acompañadas por problemas dentarios severos. La capacidad masticatoria de muchos discapacitados está tan comprometida que se los alimenta con una dieta blanda, que en la mayoría de los casos es altamente cariogénica. Muchos discapacitados permanecieron gran parte de su vida institucionalizados y no recibieron la atención odontológica de rutina.
Las personas discapacitadas presentan un desafío y requiere preparación especial antes que el odontólogo y su personal puedan brindarles una atención aceptable.
Muchos odontólogos se sienten incómodos en el tratamiento de éstas personas, siendo un problema y una para el tratamiento esencial.


Discapacitaciones comunes


Parálisis cerebral

Incluye a un grupo de trastornos no progresivos de los centros y vías motoras del cerebro. El paciente es débil y está impedido de realizar muchas funciones motrices. También puede haber retardo mental, ataques y otros trastornos emocionales.
Los pacientes con parálisis cerebral presentan muchas complicaciones en la atención odontológica, incrementados en casos de retardo mental por problemas de conducta. Además los posibles trastornos del habla pueden tornar difícil y hasta imposible la comunicación con el odontólogo.

Epilepsia

La epilepsia es un trastorno convulsivo caracterizado por ataques de inconsciencia o conciencia parcial, y a menudo, espasmos musculares.
Las causas son variadas, desde una lesión cerebral o encefalitis, hasta defectos congénitos.
Los pacientes epilépticos suelen mantenerse con drogas anticonvulsivas para reprimir los ataques. El odontólogo debe conocer las drogas ingeridas por el paciente, y debe tener ciertas precauciones en caso de que un paciente experimente un ataque: no tratar de detenerlo o revivirlo, no restringir los movimientos del paciente, y no forzar las mandíbulas apretadas, pero controlando la respiración del paciente.

Retardo mental

Retardo mental es sinónimo de subnormalidad y deficiencia mental. Las causa incluyen traumatismos del sistema nervioso central, pautas culturales familiares, irradiaciones fetales, malnutrición, síndromes genéticos (síndrome de Down), etc.
El nivel de retardo va desde los educables y adiestrables, ambos pueden tener un dominio de su salud personal, y no adiestrables, quienes necesitarán una continua supervisión.

Sordera

La persona que padece sordera puede ser un buen paciente. Algunos necesitan especial preparación, pero su habilidad para descifrar las palabras a través de los labios del interlocutor, o palabras impresas, es generalmente muy buena, posibilitando la recepción de información. Generalmente los niños con esta patología se encuentran estrechamente vinculados con sus padres o con su maestro, y en esos casos es útil la presencia de ellos en el consultorio para actuar como interlocutor e intérprete entre el paciente y el odontólogo.

Ceguera

Los niños ciegos requieren una especial preparación para superar su discapacidad. Generalmente el paciente ciego no plantea problemas para el odontólogo. Sin embargo deberá ser muy cuidadoso de explicar todo lo que se realizará y disminuir los ruidos alarmantes. Los distintos sonidos deben ser descriptos al niño con anterioridad a la utilización del instrumental que los producirá.

Autismo

El autismo también es llamado síndrome de Kanner, psicosis infantil, o esquizofrenia de la niñez. Incluye retardo mental, escasa capacidad para el lenguaje y fragilidad emocional, muchos presentan además trastornos convulsivos.
El niño autista plantea un problema en el manejo odontológico, sin embargo los niños con una extensa preparación terapéutica pueden ser aptos para la experiencia.

Hiperactividad

Significa actividad incrementada o excesiva. Un niño hiperactivo tiene una conducta exacerbada, ajuste dificultoso a las circunstancias sociales, y nerviosismo. Estas características causan dificultades en la atención odontológica por la difícil cooperación del paciente.
Odontología y el Discapacitado

Las restricciones impuestas al discapacitado en tiempos anteriores fueron tales que se les negaban muchos de los elementos básicos de una forma normal de vida. Actualmente, en lo que respecta a la odontología existen profesionales interesados de manera individual, pero aún en el ámbito institucional dista mucho de lo deseado.

En Latinoamérica existe falta de recursos tanto económicos como humanos, aún en establecimientos de alta complejidad, con la de que la formación de profesionales odontológicos es deficiente para cubrir acciones preventivas y tratamiento en personas con discapacidad, en la mayoría de los casos.

En un gran número de facultades de odontología no se tratan estos conceptos, así los alumnos egresan, por lo general, con escaso o ningún conocimiento para el abordaje o tratamiento de personas discapacitadas. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), las dos terceras partes de la población deficiente no recibe atención bucodental alguna.


Se han planteado varias razones pos las cuales ocurre:

• Algunos odontólogos se rehusan a tratar a los pacientes discapacitados en su consultorio
• Los odontólogos no están equipados para manejar problemas especiales que el paciente impedido pueda presentar.
• Los programas de estudio de algunas facultades no incluyen el tratamiento al paciente impedido.
• Hay falta de información sobre las necesidades odontológicas del paciente.
• Los servicios odontológicos han sido omitidos de muchos programas de salud
• Posible apatía de los padres y/o cuidador ante las necesidades odontológicas del discapacitado debido grandes a las necesidades educacionales, médicas, etc.
• Falta de conciencia de la prevención de parte de los padres y/o educador.
• Falta de coordinación entre médicos y odontólogos para proporcionar al paciente un estado de salud total.
Evaluación del Paciente Discapacitado
El odontólogo que sea capaz de evaluar las necesidades y manejar clínicamente al discapacitado tendrá éxito en el tratamiento.

Son necesarios ciertos requisitos a cumplir por el profesional:

• Conocimiento de la situación discapacitante del paciente en cuanto a salud general, así como también bucal;
• comprensión de las implicaciones de la citación discapacitante sobre el futuro estilo de vida y expectativas del paciente;
• comprensión del pronóstico futuro de la dentición del niño evaluando la dieta, higiene e historial odontológico;
• capacidad de evaluación de la necesidad del paciente de poseer una dentición funcional y estética.
El odontólogo no debe cometer el error de tener expectativas demasiado altas, que luego no sean alcanzables por el paciente, ni por el contrario, que éstas sean muy bajas, las necesidades y expectativas deben ser determinadas con exactitud, evaluando su capacidad para prestar atención.


Atención Odontológica

Gran parte de los profesionales cree que la atención odontológica a discapacitados requiere entrenamiento especial y equipo adicional. Además muchos odontólogos piensan que esos pacientes deben ser hospitalizados para recibir el tratamiento adecuado. Ciertamente un sector de esa población requerirá hospitalización, sin embargo la mayoría puede ser tratada en consultorio privado por el odontólogo general. Los odontólogos como profesionales deben considerar a las personas impedidas como individuos con problemas dentales, que tienen además una condición médica particular.

Los factores importantes para el manejo del discapacitado son compresión, compasión y paciencia. El manejo eficaz de estas personas implica más un cambio de actitud que de técnica. El odontólogo debe brindar la mejor atención posible a cada paciente de acuerdo con sus necesidades. Debe armonizar psicológicamente con las necesidades del individuo en particular si desea lograr el objetivo de la atención odontológica. Hay dos razones básicas para ello: mejorar la comunicación con el paciente y los padres, y brindar un modelo de actitudes y conductas para el resto del personal.

El odontólogo debe tener un conocimiento activo de la psicología y mucha experiencia práctica, las cuales permitan tratar las ansiedades del individuo normal en las consultas. En la consulta de un paciente impedido, éstas ansiedades suelen ser mayores. Debido a una incapacidad para comunicarse o a un impedimento físico, las reacciones del discapacitado ante la situación odontológica suelen ser distintas a las de un paciente normal. Si el odontólogo no está preparado para éstas reacciones, pueden aparecer sentimientos de tensión e incomodidad, pudiendo aumentar el estado de ansiedad del paciente y hasta provocar temores, lo que resulta un círculo vicioso. Para disminuir la posibilidad de este cuadro, el profesional debe estar familiarizado con las características comunes del incapacitado y poseer información específica de cada paciente en particular.

Las metas y objetivos del examen odontológico no son distintas a las que se tienen con un paciente normal. Hay que dedicar especial atención al logro de una minuciosa historia médica y odontológica.

La primera cita suele ser la más importante, al igual que con los pacientes normales, ya que preparará el campo para las citas futuras. Se debe disponer de tiempo suficiente como para hablar con los padres y el paciente antes de iniciar cualquier atención dental, así disminuir la ansiedad de ambos y establecer una buena comunicación con ellos. Esta demostración de sinceridad e interés resulta vital en el tratamiento.

En la situación de consultorio corriente, la presencia del paciente en el sillón requiere de su consentimiento para ser tratado. Ni los menores ni los mentalmente impedidos están legalmente capacitados para dar consentimiento, por lo que requieren del consentimiento de padres o tutor. Un consentimiento valedero es aquel que el paciente firmó con conocimiento, que el paciente tenía capacidad para consentir, y que el consentimiento fue para un tratamiento específico. En el caso de los discapacitados mentales, los formularios de consentimiento deben estar llenados y firmados por los padres o tutor.

Una consulta con el médico principal del paciente puede dar importante información acerca del impedimento del individuo y su capacidad para desenvolverse, así aumentar la información del paciente.

Los procedimientos siguientes han sido efectivos para establecer la relación odontólogo-paciente y reducir la ansiedad de leste respecto a la atención odontológica:

• Dar breve paseo por el consultorio antes de iniciar el tratamiento para que el paciente se familiarice con el diseño y mobiliario, así reducir el temor a lo desconocido.
• Hablar lentamente y con términos sencillos. Asegurarse de que las explicaciones sean entendidas por el paciente.
• Dar solo una instrucción a la vez. Felicitar al paciente luego de haber finalizado exitosamente una acción.
• Escuchar cuidadosamente al paciente. Los individuos retardados suelen tener problemas de comunicación.
• Mantener sesiones cortas. Progresar gradualmente a procedimientos más difíciles, luego que el paciente se haya familiarizado con el ambiente odontológico.
• Citar a los pacientes discapacitados a primeras horas del día, cuando tanto odontólogo como paciente se encuentran menos fatigados, tanto física como mentalmente.
En caso de impedimento físico en que el paciente se encuentre en silla de ruedas es conveniente atenderlo en ella. Si es necesario trasladarlo al sillón odontológico, el odontólogo debe preguntar como prefiere que se lo traslade. El odontólogo debe hacer un esfuerzo para mantener la cabeza del paciente estabilizada durante todo el tratamiento. En algunos casos es necesario utilizar sujetadores para evitar los movimientos de sacudidas de las extremidades.

El odontólogo debe evitar los movimientos bruscos, ruidos y luces sin advertir antes al paciente, así minimizar las reacciones reflejas por sorpresa.

Cita Inicial

Se recomienda que durante la primera visita se realice una evaluación de la capacidad del paciente para cooperar, un examen bucal, historia clínica y recomendaciones de los padres. Se debe evaluar también el grado de cooperación de los padres y es muy importante tratar los planes para el tratamiento futuro.

A menudo es imposible cumplir con todas las expectativas en la primera visita, entonces es prioridad establecer una buena relación con el paciente y sus padres de una forma más positiva, cuando la consulta no es por urgencia. Si fuese una consulta por urgencia se debe dar prioridad a la solución del problema odontológico, pero con precauciones para no impedir una futura relación y comunicación en consultas posteriores.

Prevención en Discapacitados

La prevención es uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta para asegurar una buena salud bucal de cualquier paciente. Un programa preventivo eficaz es de gran importancia para una persona discapacitada, y aún más para un niño con este impedimento, debido a factores sociales, económicos, físicos y médicos, que hacen difícil una buena atención odontológica. El odontólogo debe percibir la problemática del individuo en particular y formular un plan individual, así como transmitir a los padres y al paciente como debe llevar a cabo tal programa. La mayoría de los pacientes incapacitados requerirán de la supervisión de los padres o sustitutos.

Existen tres componentes esenciales en un programa preventivo:

• Reclutamiento. Parte del programa que alerta al padre o al supervisor institucional acerca de las necesidades cotidianas en higiene bucal del discapacitado.

• Educación. El programa educacional debe hacer hincapié en los puntos sobresalientes de la salud bucal y su mantenimiento que posibiliten al encargado el realizar las técnicas de fisioterapia bucal particular en el hogar.

• Seguimiento. Se incluye este punto para vigilar el estado de salud dental del paciente y su calidad fisioterapéutica hogareña diaria.

En los casos en que el discapacitado puede comprender la importancia de los procedimientos de higiene bucal, la naturaleza de la situación incapacitante determinará si será capaz de utilizar un cepillo dental por sus propios medios o no. Se han modificado algunos cepillos dentales para facilitar el manejo de los mismos por los discapacitados.

La técnica de cepillado para pacientes discapacitados debe ser eficaz pero sencilla, y la más recomendada frecuentemente es el método horizontal.

La dieta es esencial en el programa preventivo, y debe ser evaluada repasando un estudio de ella con los padres, entendiendo que cada caso en particular necesitará una dieta con características independientes para cada paciente (por ejemplo, un paciente con dificultades para tragar, como ocurre en parálisis cerebral grave, necesitará una dieta blanda, tipo puré o papilla). Hay que tener en cuenta y así modificar la situación en que muchos padres dan a sus hijos alimentos como golosinas y dulces muy frecuentemente, para evitar posibles disconformidades y ataques de los niños discapacitados.

Las terapias con fluoruros se pueden implementar al igual que con pacientes normales, así también técnicas de prevención como sellado de fosas y fisuras, el cual es muy útil y conveniente.

Odontología estética



Odontólogo y su asistente trabajando en un paciente.
Silla dental.La odontología estética o cosmética es una especialidad de la odontología que soluciona problemas relacionados con la salud bucal y la armonía estética de la boca en su totalidad.

El término estética desde el punto de vista etimológico, aesthesis, (estético) deriva del griego y significa percepción. Se podr{ia definir la odontología estética como una aplicación del arte y la ciencia destinada a desarrollar o destacar la belleza en forma de sonrisa.

La evolución histórica de la odontología estética ha seguido una trayectoria similar a la de la cirugía plástica, que en sus comienzos fue considerada como una especialidad de la medicina esnobista y frívola. En la actualidad existen estudios en los que se observa como los defectos físicos pueden llegar a constituir una enfermedad demostrada psíquica y clínicamente en el individuo, lo que hoy en día, a derivado en que la odontología estética, cuente con el apoyo de la mayoría de los profesionales de la odontología, a lo que se suma que, gracias a los nuevos materiales y técnicas se consiguen resultados funcionales adecuados, lo que ha ido configurando una parcela necesaria en la odontología moderna.

En la cultura occidental podemos considerar, de forma genérica, los patrones de estética dental representados por una sonrisa que manifiesta dientes claros dentro de una composición armónica con los tejidos blandos. Ello no significa que haya individuos que entiendan su estética dental de forma distinta.

Por todo, ello debemos contemplar en todo momento, los tratamientos con fines estéticos desde el punto de vista personal y subjetivo del paciente, colaborando con él para cumplir sus expectativas y deseos.

La sonrisa es una de las expresiones faciales más importantes que diferencia al ser humano del resto de los animales. La utiliza como parte del lenguaje, expresando alegría felicidad o placer. Desde el punto de vista anatómico, la sonrisa puede analizarse estudiando cada uno de sus componentes: labios, encías y dientes.


Labios

Junto a los ojos Son las estructuras más expresivas de la cara. Su forma y su posición están controlados por los músculos faciales, que pueden elevar, retraer, protruir o descender cada labio simultánea o independientemente. Encías- Junto con los dientes constituyen la porción intrabucal de la sonrisa. En una situación ideal, al sonreír, el margen gingival es visible sólo en la arcada superior. Una encía sana se adapta firmemente alrededor de los cuellos dentales rellenando por completo los espacios troneras por debajo de los puntos de contacto. Dientes- Aparecen al sonreír en la arcada superior generalmente son: incisivos centrales, incisivos laterales, caninos, primeros y segundos premolares. En ocasiones se llega a ver el primer molar. En la arcada inferior apenas se ve el tercio medio de los incisivos centrales, laterales y caninos.

La posición de los dientes superiores en relación con los labios es importante, ya que son su soporte y el de los músculos asociados. La posición de los dientes superiores en relación con la forma de la arcada puede adoptar tres categorías geométricas: cuadrada, ovoide y triangular. En cuanto al tamaño y la forma de los dientes superiores, si éstos parecen muy grandes o pequeños, muy estrechos o anchos o de una forma desproporcionada en comparación con los demás rasgos faciales, producen una desarmonía en el conjunto. Los dientes inferiores tienen menos importancia, ya que son menos visibles que los superiores en la sonrisa. Sin embargo, cuando el individuo habla son iguales o más visibles que los superiores.

Percepción visual de la sonrisa

Desde el punto de vista de la percepción visual, la sonrisa se debe considerar como una unidad donde el todo es más que la suma de las partes. Los principios de la percepción visual descritos por Lombardi se organizan en varias categorías: Composición- Es la relación que existe entre los dientes, su color, textura y posición. La dentición natural estética debe estar ordenada en repeticiones de forma, posición y color, percibiendo tanto el lado derecho como el izquierdo como una unidad. Otro elemento que se debe tener en cuenta en la composición dental es la dominancia: una forma, un color o una inclinación de un diente puede dominar el aspecto global de la sonrisa. Proporción- La figura humana entera se puede describir en términos de tamaños proporcionales a las distintas partes. Cuando se observa una dentición natural de frente, a pesar de que cada diente individual tiene una forma y un tamaño diferentes, los dientes están relacionados entre sí y, a su vez, con la cara en cierta proporción.

Equilibrio

Estabilidad que resulta al igualar fuerzas que se oponen.

Las composiciones equilibradas abarcan fuerzas visuales iguales a ambos lados de un eje central, dando la sensación de estabilidad y permanencia. Por el contrario, las composiciones desequilibradas dan una sensación de desconcierto. Armonía- El paralelismo en las líneas que siguen una misma dirección produce una armonía en la composición.

Los tratamientos más importantes realizados odontológicamente presentan cambios visibles en muy poco tiempo.

La alteración de la sonrisa

La alteración de uno de los componentes del conjunto produce una ruptura en la composición. La alteración de la composición estética de la sonrisa provoca la necesidad de tratamientos que devuelvan a los pacientes su estética deseada. Estas alteraciones pueden clasificarse en dos: 1. Las que afectan los aspectos faciales de la sonrisa: alteraciones de tejidos blandos faciales por traumatismos, quemaduras, alteraciones congénitas, tumoraciones, etc., que son tratadas con cirugía plástica o cirugía máxilofacial. 2. Las que afectan los aspectos bucodentales, que comprenden alteraciones dentales y alteraciones peridontales.

Posibilidades terapéuticas en odontología estética

Actualmente, gracias a los avances tecnológicos de los últimos años, se dispone de técnicas y materiales que permiten realizar tratamientos con fines estéticos que devuelven al paciente una función y una estética adecuadas. Básicamente, los tratamientos disponibles con fines estéticos pueden clasificarse en los siguientes:

1. Tratamientos de higiene y profilaxis.
2. Tratamientos con técnicas de microabrasión del esmalte.
3. Contorneado estético.
4. Tratamientos con técnicas de blanqueamiento.
5. Tratamientos restauradores. a) Con resinas compuestas. b) Con porcelana dental.
6. Tratamientos ortodóncicos u ortognáticos.
7. Tratamientos periodontales.

Estos tratamientos son sencillos, indoloros y se pueden realizar en una sola sesion sin necesidad de desgastar los dientes logrando resultados 100% efectivos. Algunas de las causas por las cuales los pacientes pueden acudir a estos tratamientos:

Asimetrías dentarias (dientes apiñados o desparejos que generan una desagradable apariencia a pesar de estar sanos e higienizados)
Diastemas interincisivos (separación entre dientes anteriores)
Cambios de coloración o dientes pigmentados o manchados(ya sea por medicamentos o bien diferentes infusiones como el café, té, o mate, y sustancias como el cigarrillo)
Caries de cuello (caries en la zona del diente más cercana a la encía que genera un aspecto desagradable)
Fracturas dentarias (por golpes o por una enfermadad llamada bruxismo)

¿Cuales son los tratamientos para estas patologías?

Blanqueamiento dental
Cierre de diastema y corrección de asimetrías dentarias
Restauración de caries de cuello
Utilización de carillas estéticas
Recambio de amalgamas por restauraciones con luz halógena (con pastas que luego de su utilización quedan del mismo color del diente)
Reconstrucción de fracturas

martes, 22 de julio de 2008

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